ערעור ועדה רפואית של ביטוח לאומי

מתי ניתן לערער אחר קביעת ועדה רפואית של ביטוח לאומי?

למה חובה להיעזר בעורך דין?

באיזה בית משפט מערערים?

המערער, נפגע בתאונת דרכים, שהוכרה גם כתאונה עבודה.

כתוצאה מהתאונה, הכיר המוסד לביטוח לאומי בפגיעות מהן סובל המערער, בין היתר מחתכים באורביטה עין שמאל ובשתי ידיו.

כדי לקבוע  נכות על המערער לעמוד בפני ועדה רפואית

בתחילה נקבעה לו נכות זמנית ולאחר מכן ועדה רפואית מדרג 1 קבעה לו נכות נפשית צמיתה בשיעור של 10%.

ניתן לערער על דרג 1 ולהגיע לועדה לעררים

על החלטה זו הגיש המערער ערר, והוועדה הרפואית לעררים, החליטה להותיר על אחוזי הנכות שנקבעו למערער על כנם, תוך שהיא קובעת, בין היתר, כי:

"יש לציין כי בוועדה  כתוב שהנבדק לא בטיפול פסיכיאטרי תרופתי.

כיום מקבל תרופות אולם אלו החלו להנטל מספר שנים לאחר התאונה, בסטטוס המנטלי לא היו סימנים אופייניים להפרעה בתר חבלתית ואין גם התרשמות מהפרעה דכאונית מג'ורית…

השיזוף הרי עשוי להצביע על כך שהנבדק שוהה ארוכות בשפת הים ולדבריו הוא גם משחק במטקות שמצביע על רמת תפקוד ופעילות גופנית סבירה שאיננה עולה בקנה אחד עם מיעוט השעות בעבודה עליהן הוא מדווח. מכל האמור לעיל הוועדה דוחה את הערעור."

ניתן לערער אחר קביעת ועדה לעררים בפני בית הדין לעבודה

על החלטה זו הוגש ערעור בבית הדין לעבודה.

המערער טען כי נפלו מספר פגמים בעבודת הוועדה לעררים, אשר בעטיים יש לקבל את ערעורו ולהחזיר את עניינו לוועדה בהרכב חדש.

הוא טען כי יש לו יותר מאשר הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי והוא זקוק לטיפול רפואי.

בנוסף, למצבו השפעה משמעותית גם על כושרו להשתכר.

משכך, לטענת המערער מצבו מתאים לפריט 34(ב)(3) לרשימת הליקויים, ולא כפי שנקבע.

כמו כן, טען המערער כי שגתה הוועדה לעררים עת שקבעה כי אינו נוטל תרופות, שכן המערער החל ליטול תרופות בסמןך לאחר התאונה ולא מספר שנים לאחריה.

זאת לטענת המערער עולה גם מן המסמכים הרפואיים שצורפו על ידו, שניתנו לו ע"י רופאת המשפחה וע"י הפסיכיאטר.

כמו כן, טען המערער כי הוועדה לא פירטה את המסמכים שעמדו בפניה, תוך שהיא מציינת שעמדו בפניה רק "דו"ח מד"א, סיכום דו"ח פסיכולוגי".

המערער מפרט מסמכים רבים נוספים, שעמדו בפני הוועדה, ושלא צויינו על ידה, לרבות מכתבים מרופאים ובכללם רופאים פסיכיאטריים, פסיכולוגית קלינית ומטפל גוף ונפש.

הוועדה גם לא נימקה מדוע היא אינה מקבלת את האבחנה של הרופא המטפל לכך שהוא סובל מדיכאון מג'ורי.

הוועדה מתעלמת ממצאי הבדיקות וחוות הדעת ומבססת את החלטתה על העובדה שהמערער טס לחו"ל וכי הוא "שזוף".

לטענת המערער הוא הסביר לוועדה מדוע השהייה בים מסייעת לו להתמודד עם מצבו וזה בבחינת "שקט בתוך כל הרעש".

לעניין זה מציין המערער וטוען כי דווקא חשיפה ארוכה לשמש מעידה על הזנחה של האדם את עצמו ולא להיפך.

עוד טוען המערער כי נימוק זה של הוועדה מהווה הוכחה לכך שהחלטתה התקבלה על בסיס שיקולים זרים, בחוסר תום לב וכי אינה עומדת במבחן הסבירות.

עוד הוסיף המערער וטען כי, הוועדה לא נימקה את החלטתה לפיה השתכרותו לא נפגעה.

לטענת המערער, בנימוק שנתנה לכאורה הוועדה להחלטתה לעניין הפעלת תקנה 15 לתקנות, שבו שנכתב כי "...הוא גם משחק מטקות שמצביע על רמת תפקוד ופעילות גופנית סבירה שאינה עולה בקנה אחד עם מיעוט השעות בעבודה עליהן הוא מדווח" יש כדי להצביע על שיקולים זרים בהחלטתה.

מגד טען המוסד לביטוח לאומי כי יש לדחות את הערעור, בין היתר, כי:

הוועדה בדקה את המערער בדיקה קלינית מקיפה, ואילו המערער לא צירף חוות דעת או הערכת נכות לביסוס טענתו לפיה שיעור הנכות המתאים לו שונה מקביעת הוועדה.

בכל הנוגע לטיפול התרופתי שניתן למערער, טוען המשיב כי המסמכים שצורפו מעידים על טיפול תרופתי ספוראדי.

אין הוכחה בדבר רצף טיפולי תרופתי.

בכל הנוגע להתייחסות למסמכים, טען המוסד לביטוח לאומי כי הוועדה אינה חייבת להתייחס לכל מסמך ומסמך וכי המערער אינו מצביע על מסמך מהותי דוגמת חוות דעת או הערכת נכות שאליהם הוועדה לא התייחסה.

עוד טוען המשיב כי בהתאם למסמכים שצורפו, המערער ביקר אצל פסיכיאטר לראשונה רק שנתיים לאחר התאונה, וכי המסמך מאת המטפל בגוף ונפש הינו ללא תאריך וכלל לא ברור מה מקצועו ומה הכשרתו בתחום הנפשי.

בכל הנוגע לטענת המערער לפיה נימוקי הוועדה אינם ענייניים, טוען המשיב כי לתפקוד החברתי של המערער, הכולל את העובדה שהוא טס מספר לא מבוטל של פעמים לחו"ל, משתזף ומשחק מטקות בים, יש השפעה על פריט הליקוי הנבחר על ידי הוועדה ועל התרשמותה מהשפעת הפגיעה על כושרו להשתכר.

על מנת שניתן יהיה לערער אחר קביעת ועדה רפואית יש להביא נימוק משפטי ולא רפואי

בית הדין הכריע כי הצדק עם המערער.

בית הדין קבע כי העובדה שהוועדה לא פרטה את המסמכים שעמדו בפניה, ומסיבה שאינה נהירה בחרה למנות רק שניים מתוכם, מעלה לכל הפחות תהייה בנוגע למידת התייחסות הוועדה למסמכים שהוצגו בפניה.

ואכן בנימוקיה אין הוועדה אינה מתייחסת כלל למסמכים הרפואיים שהציג המערער- מה שמעלה חשש שאכן לא נתנה דעתה אליהם.

הוועדה לא הייחסה למכתבו של הפסיכיאטר, שבו נכתב כי "יש לו אפקט דיכאוני וחרדתי, וקיימת אצלו אפאטיה ניכרת" וכי "מאז התאונה וכתוצאה ישירה ממנה, הוא סובל מ- Chronic Post Traumatic Stress Disorder שמשפיע על תיפקודו היום-יומי בכל מישורי חייו".

בנוסף, מעיון במסמכים הרפואיים מעלה כי כבר בסמוך לתאונה מצאה תגובה בתר חבלתית וכי נרשמו למערער תרופות לטיפול ב- STRESS.

והומלץ על המשך טיפול ב- VIEPAX.

הוועדה מקדישה פרק לא מבוטל לדיון ביציאותיו של המערער לחו"ל, ולעובדה שהמערער שזוף תוך שהיא כותבת "השיזוף הרי עשוי להצביע על כך שהנבדק שוהה שעות ארוכות בשפת הים".

לא מצאתי פגם בהתייחסות לנסיעות לחו"ל כאינדיקציה למצב נפשי ואולם באשר למסקנות מן השיזוף- גם אם נניח שמסקנה עובדתית כפי שצוינה אפשרית, ואף אם שהות על שפת הים עשויה ללמד על פעילות פנאי, אין בכך, ומכל מקום הוועדה לא הראתה כיצד יש בכך, כדי לספק מסקנה מקצועית ביחס למצבו הנפשי ולא ניתן לעקוב אחר הלך מחשבתה בענין זה.

לאור כל האמור סבר בית הדין כי נוכח הטעויות המהותיות שנפלו בהחלטת הוועדה, יש לקבל את הערעור.

בנוסף, חרף העובדה שהוועדה התכנסה לדון בעניינו של המערער בפעם הראשונה, התעלמותה מן האמור במסמכים שהונחו בפניה ובעיקר המשקל שנתנה להיותו של המערער שזוף ומשחק במטקות, מעידה על ועדה נעולה בעמדתה, אשר אין מקום להחזיר את עניינו של המערער לדיון נוסף בפניה.

על כן, ובנסיבות חריגות אלה יוחזר עניינו של המערער לדיון בפני ועדה אחרת.

המערער לא יכל להתמודד עם טענות המוסד לביטוח לאומי ונזקק לייצוג

משפטי ע"י עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי.