צלקת שנותרה כתוצאה מניתוח מתיחת עור – האם מדובר ברשלנות רפואית?
האם הרופא חייב בפיצוי המטופלת?
התובעת ילידת 1964, הגיע לרופא על מנת לבחון את האפשרות לשפר את מראה הלסת התחתונה והצוואר באמצעות פרוצדורה רפואית הנעשית במכשיר הנקרא VASER (להלן: וייזר).
הובהר לה כי מדובר בטכניקה חדשנית בה הוא מכניס מתחת לעור הצוואר שלושה מחטים ובתהליך של חימום שכבת הקולגן בעור מתהדקת ומתקבל אפקט של מתיחה ללא ניתוח.
התובעת התרשמה, כך על פי הנטען, כי מדובר בהליך פשוט ולא מורכב.
שהתעוררה מהפרוצדורה, היה מונח על צווארה סד.
התובעת קיבלה הוראות להותירו על צווארה במשך שלושה ימים.
עוד לטענתה, בערב כשהסירה את הסד לצורך מריחת קרם משקם בהתאם להוראתו של הנתבע, הבחינה בשלפוחית גדולה ובאודם מקומי.
חלף האמור לדבריה למחרת משהגיעה לביקורת במרפאה נרשם "ביקורת תקינה".
צווארה של התובעת לא החלים כמצופה, התפתח במקום פצע בגינו נדרשה התובעת להגיע להטרייה ולתפירה.
התובעת טוענת כי בעקבות טיפולים אלו ובעקבות אמירות שונות שנאמרו לה על ידי הרופא בהזדמנויות שונות, בין היתר "עכשיו ניתן לטבע לתקן את מה שאני קלקלתי" (לאחר התפירה השנייה), איבדה בו את אמונה ולא שבה לטיפולו מאז.
כתוצאה מהתנהלותו הרשלנית של הנתבע היא סובלת כיום מצלקת גדולה ומכוערת הנמצאת במקום גלוי לעין בצווארה.
בעקבות כך כן היא סובלת מבצקת, הידבקויות והצטברות של ליחה בגרון.
בנוסף נטען על ידה כי היא סובלת מדיכאון נוכח תוצאת הפרוצדורה והשלכותיה.
התובעת טוענת להתרשלות הרופא
התובעת טוענת כי הנתבע התרשל בעריכת הפרוצדורה, כי הפרוצדורה גרמה להיווצרותה של כווייה בצווארה וכי הנתבע כשל מלתת לה טיפול מתאים במועד הנכון על מנת לשקם את נזקיה.
בנוסף נטען כי הנתבע התרשל כלפי התובעת באי מתן הסברים, בכך שמסר לה שמדובר בפעולה קלה ולא בניתוח, ולא ציין כי עלולה להישאר כתוצאה מהפעולה כווייה או צלקת נראית לעין ומכוערת על צווארה.
התובעת טוענת גם כי הנתבע ערך רישום רפואי לקוי וכי הפר בין היתר את הוראות חוק זכויות החולה.
הרופא טוען כי התובעת קיבלה מלוא ההסברים ולא נפל כל פגם
הנתבע טוען כי לא נפל כל פגם באופן עריכת הפרוצדורה.
כי המכשיר בו נעשה שימוש אינו יכול לגרום לכוויות מאחר שמדובר במכשיר העובד על גלי קול ולא על חימום.
הנתבע עוד ביקש לטעון כי התובעת קיבלה הסברים מקיפים על מהות הפרוצדורה, כי צפתה בפרוצדורה מתבצעת על לקוחה אחרת, וכי לא נפל כל פגם ברישום שנערך על ידו.
המקרה הגיע לפתחו של בית המשפט אשר בחן את הנסיבות וקבע:
נותר נזק
אין מחלוקת על כי כתוצאה מהפרוצדורה הרפואית שנערכה על ידי הנתבע בצווארה של התובעת נגרמה לתובעת צלקת במקום הטיפול.
אין גם מחלוקת על כי הצלקת הינה בבחינת "נזק".
אך האם הרופא התרשל?
לשם הטלתה של חבות בנזיקין בגין רשלנות רפואית כלפי מטופל, יש להוכיח קיומם של יסודות העוולה:
חובת זהירות מצד המזיק כלפי הניזוק, הפרתה של החובה ונזק הנוצר כתוצאה מההפרה האמורה.
ברי כי קיימת חובת זהירות שבין רופא ומטופל וברי כי בענייננו קמה הן חובת הזהירות המושגית והן חובת הזהירות הקונקרטית.
השאלה הינה אם חובה זו הופרה על ידי הנתבע ואם כתוצאה מכך נגרם הנזק נשוא התביעה בגינו נתבע הפיצוי.
התובעת עברה הליך רפואי.
כתוצאה מההליך הזה נגרם לה "פצע" או "כווייה" ולאחר זמן מה נותרה צלקת כתוצאה מכך.
התובעת והנתבע חלוקים באשר לסיבה בגינה נותרה התובעת עם צלקת.
עמדת התובעת הנסמכת על חוות הדעת מטעמה הינה כי הצלקת נגרמה כתוצאה משימוש רשלני במכשיר הוייזר אשר גרם לכווייה בצווארה.
הנתבע לעומת זאת טוען בתוקף כי לא מדובר בכווייה, וכי יש להניח כי מקור הפצע הינו בתחבושת שהונחה על צווארה של התובעת ושגרמה לפצע לחץ.
לשם כך מבקש הנתבע לטעון כי מכשיר הוייזר בו נעשה שימוש הינו מכשיר שאינו יוצר חום ואינו פועל באמצעות אנרגיית חום אלא באמצעות גלי קול בלבד.
אשר על כן, לא יכולה הייתה להיגרם לתובעת כווייה כתוצאה ממנו.
העדר רישום מפורט המבהיר את השתלשלות האירועים ואת הסיבה לנזק
הכלי העיקרי הנתון בידי בית המשפט על מנת להכריע בשאלת התרשלותו של הנתבע הינו רישום שנערך בזמן אמת על ידי המטפל.
ברישום שכזה יש כדי להבהיר את אופן עריכת הפרוצדורה הרפואית בתובעת, את מהלך הפרוצדורה, את התרשמותו של הנתבע מתהליך ההחלמה של התובעת וכמובן מהלך ההחלמה לאחר הפרוצדורה.
בית המשפט בחן את התיק הרפואי וקבע כי הרישום באשר לאופן עריכת הפרוצדורה בצווארה של התובעת ובעיקר באשר להתפתחות הפצע/כווייה בצווארה אינו מפורט.
הוא כולל תיאור לקוני של הפרוצדורה, אשר אינו מציין מהו משכה.
בנוסף, תיאור הפרוצדורה עצמו לאקוני – לא מצוין מיקום החדרת המחטים, לא מצוין מהלך הפרוצדורה ומצוין כי נערכה סגירה של חור אחד בלבד.
הלכה למעשה עד לרגע הגשת חוות דעת הנתבע לא צוין על ידי הנתבע בשום שלב מהי הסיבה להיווצרות אותו פצע בצווארה של התובעת.
רק במסגרת חוות הדעת שהוגשה על ידי הנתבע מצוין לראשונה כי על פי עמדת הנתבע מקור הפצע הינו "קרוב לוודאי" בחבישה שנערכה לתובעת לאחר הפרוצדורה.
להנחה זו אין כל איזכור ברישום שנערך על ידי הנתבע, והנתבע אף לא ביקש לטעון כי אמר זאת לתובעת בשלב כלשהו.
הרשומה שהוצגה על ידי הנתבע אינה מספקת בכל הנוגע לתיאור עריכת הפעולה הכירורגית בצווארה של התובעת וכל הנוגע להתפתחויות שלאחר מכן.
מטרת הרישום הרפואי הינה ליתן תמונה ברורה על אודות ההליך הרפואי שנעשה, לספק מידע מירבי באשר השפעת הטיפול ולהשלכותיו ובאשר להחלמה ממנו או להתפתחויות וסיבוכים אחרים שנבעו ממנו.
הרשומה הרפואית שנערכה על ידי הנתבע או מי מטעמו אינה עולה בקנה אחד עם מטרתה של הרשומה כמפורט לעיל.
הלכה למעשה לא ניתן להבין ממנה מה קרה לתובעת בעקבות ההליך הרפואי שבוצע על ידי הנתבע, כיצד התפתח הפצע בצווארה ומהם הגורמים לו.
הרשומה הרפואית שותקת לעניין זה ואינה מסבירה מהו אותו פצע ומדוע אירע.
בנסיבות אלו תוכנו של הרישום המצוי אצל הנתבע אינו עונה לקריטריונים החלים על רישום של טיפול רפואי.
אין ספק כי קיימת לו חובה עצמאית לערוך רישום שיהא בו למצער כדי לתת תמונה בהירה וברורה של ההליך הרפואי שנערך לתובעת וההתפתחויות שלאחריו על פי הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה גם על מי שאינו מוגדר כ"מטפל" בהוראות החוק .
היקף הרישום שהוצג על ידי הנתבע באשר לפרוצדורה שעברה התובעת הינו חסר ואינו עונה לדרישות הבסיסיות המתחייבות.
העדר רישום רפואי גורם לנזק ראייתי ומעביר את נטל השכנוע על הרופא כי לא התרשל
להיעדרו של רישום רפואי ראוי משמעות ראייתית. נזק ראייתי שנגרם לתובע מקום בו לא נערכו רישומים רפואיים כנדרש יביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של המטפל לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, מקום בו אילו היה מצוי הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן ולא הייתה נותרת עמימות ראייתית.
היקף הנטל המועבר נתחם על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם:
"מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע".
"משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע" מתחם נטל השכנוע אשר עובר על כתפי הנתבע בגין העדר רשומות רפואיות יכול ויהיה גם לגבי יסוד שלם בעוולה או אף ביחס ליסודות העוולה כולם:
"נראה לי כי הבחירה בעניין זה צריך שתיגזר מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את "מלוא מתחם הנטל".
ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי.
בהיעדרו של רישום המבהיר את נסיבות הסיבוך שאירע לתובעת, עובר נטל ההוכחה באשר לנסיבות בהן אירע הנזק לתובעת לנתבע עצמו.
פירושו של דבר בנסיבות תביעה זו, כי הנתבע הוא שצריך להוכיח כי הצלקת בצווארה של התובעת לא נגרמה כתוצאה מרשלנותו.
הנתבע לא הצליח להוכיח כי לא התרשל
מן הרגע בו הובהר כי המכשיר פולט חום הרי שכדי להוכיח כי לא היה שימוש רשלני במכשיר שהביא לגרימת כוויה יש להוכיח כי השימוש במקרה הפרטני של התובעת לא ארך יותר מאשר בדרך כלל, וכי לא נעשה שימוש לקוי במכשיר במסגרת הפרוצדורה.
בהעדר רישום רפואי התומך בטענות הנתבע, לא ניתן לומר כי נטל הראיה הורם.
חשוב מכך – גם לו ניתן היה לקבל את עמדת הנתבע כי הצלקת בצווארה של התובעת אינה תוצאה של כווייה, לא ניתן היה לראות בנתבע כמי שעמד בנטל הוכחת העדר רשלנותו.
על מנת להוכיח כי התנהלותו לא הייתה רשלנית, צריך היה להראות כי הצלקת שנגרמה לתובעת כתוצאה מהפרוצדורה הרפואית הינה תוצאה טבעית של הפרוצדורה הרפואית שנעשתה.
עיון בתצהיר הנתבע מעלה כי בשום שלב אין הוא מבהיר כיצד אירעה הצלקת.
מלבד האמירה הכללית כי מדובר ב"צלקת שהינה אחד מסיבוכי הניתוח", אין התייחסות למנגנון הפגיעה ולסיבוך ה"טבעי" שהוביל לפצע בצווארה של התובעת.
אם הצלקת נגרמה מחבישה, הרי שגם מדובר בהתרשלות
מדבריו של המומחה עצמו ניתן להבין כי החבישה לבדה לא היא שגרמה לפצע בצווארה של התובעת, אלא האופן בו הונחה החבישה.
בהנחה כי התובעת נחבשה על ידי הנתבע או מי מטעמו וכי הנתבע צריך היה להיות מודע לסיכונים שעלולים להיווצר במקום כתוצאה מהנחה בלתי מדויקת של החבישה, הרי שגם קבלת הטענה כי מדובר בפצע לחץ שנגרם כתוצאה מחבישת האזור, אינה מובילה למסקנה כי אין מדובר בהתרשלות.
סיכומו של דבר – התובעת נכנסה לפרוצדורה רפואית לשיפור מראה צווארה:
בסופה של הפרוצדורה נותרה עם צלקת מכערת במקום בו נעשתה הפרוצדורה – צלקת אותה אין ביכולתה להסביר.
נוכח הרישום החסר של מהלך הטיפול בתובעת לא ניתן להתחקות אחר התפתחות הדברים שהובילה לסיבוך בסופו נותרה התובעת עם צלקת בצווארה.
כל האמור לעיל מוביל להעברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבע.
נטל זה לא הורם על ידי הנתבע משהלה לא הוכיח כי לא התרשל בעריכת הפרוצדורה.
הסכמה מדעת האם הופרה?
חובת הגילוי של הנתבע כלפי התובעת הופרה בכל הנוגע לפירוט הסיבוכים והסיכונים בעריכת הפרוצדורה.
עיון בטופס ההסכמה עליו הוחתמה התובעת מעלה כי התייחסות הנתבע לצלקות הינה בעיקר למקום הכסת המחט ולא כתוצאה מהשימוש במכשיר
ככל שנראה בהתפתחותה של כוויה או פצע לחץ כסיבוך "טבעי" של הפרוצדורה, לא בא אזכורו של סיבוך מסוג זה בטופס ההסכמה.
על פי עדותה של התובעת, היוותרותה של צלקת מכערת במרכז הצוואר ולא במקום החדרת המחטים כתוצאה מפצע לחץ או כוויה לא הוזכרה על ידי הנתבע כנזק אפשרי כתוצאה מעריכת הפרוצדורה.
בנסיבות אלו, ומשלא נטען בחוות דעת הנתבע או בתצהירו כי מדובר בנזק נדיר או בלתי צפוי שלא היה מקום לגלותו נוכח הסיכוי כי יתרחש, אי גילויו באופן ברור מהווה הפרה של חובת הגילוי.
אם התובעת היתה יודעת, היתה נמנעת מלעבור את הניתוח
בנסיבות המקרה דנן, הפרוצדורה שעברה התובעת הייתה אלקטיבית והיא נועדה לשפר את מראה צווארה.
לא מדובר היה בניתוח הכרחי קל וחומר בניתוח חירום.
יש להניח כי לו ידעה התובעת על כי יש בפרוצדורה זו כדי לכער את צווארה בסופו של יום, הייתה נמנעת מעריכתה או למצער בוחנת אופציות טיפוליות אחרות.
כפי שצוטט לעיל, התובעת סברה כי היא מסתכנת לכל היותר בצלקות קטנות בנקודות החדרת המחטים – נקודות הנמצאות במקומות חבויים באופן יחסי.
בנסיבות אלו אם כן, ניתן לקבוע אם כן כי הנתבע התרשל גם בהצגת סיבוכי הפרוצדורה לתובעת.
